ПОРЕМЕЋАЈИ ВЕЗИВАЊА

Приврженост и поремећаји привржености у детињству

Тежња ка успостављању односа привржености дубоко је укорењена у људској природи. Потреба детета да буде привржено некој заштитничкој фигури исто је толико базична и важна као и потреба детета за храном. (Вероника Ишпановић)

Теорија о пореклу и развоју привржености Џона Болбија (John Bowlby, 1907-1990.) и радови његових следбеника током протеклих 30 година значајно су допринели бољем разумевању веза између раних односа родитељ–дете и психијатријских и социјалних проблема у адолесценцији и одраслом добу као што су депресија, проблеми у партнерским односима, злоупотреба супстанци, насилничко понашање, гранични поремећај личности, што је отворило нове хоризонте за превентивне активности и терапију ових поремећаја.

Rebecca Saxe љуби двомесечног сина FMRI снимак

На први поглед, помислићемо, да је овом сликом аутор (детаљније) приказао које су регије мозга активиране када мајка грли и љуби дете, и наравно да су оне на први поглед сличне. Међутим, слика показује регије мозга у којима се луче одређени хормони. Окситоцин – љубав (нежност, повезаност), Допамин – чини да се осећамо добро, Васопресин – јача везу мајке и детета, Сератонин –  побољшава наше расположење. Значи, ова слика нас подучава колика је промена расположења код обе особе истовремено и у ком правцу се она креће. Ова слика потврђује да се повезивање мајке и детета дешава рано, на хормонском нивоу и по томе би се рекло да ту ништа не можемо да регулишемо. Или можда ипак није тако?

Подела и преваленца поремећаја везивања у општој популацији

  • Сигурна (чврста) приврженост
  • Несигурна привржености – избегавање
  • Несигурна приврженост – амбивалентност
  • Дезорганизована/дезоријентисана приврженост
  • Око 57% у општој популацији
  • Око 26% у општој популацији
  • Око17% у општој популацији
  • Од 10-15% у општој популацији

Обрасци понашања детета према примарном пружаоцу неге по типовима везивања

  • Сигурна (чврста) приврженост – Способност за одвајање од родитеља, тражење утехе у родитељима када је уплашено. Повратак родитеља буди позитивне емоције. Преферира присутво родитеља у односу на присуство странаца.
  • Несигурна привржености – избегавање – Избегава родитеље. Не тражи ни утеху ни много контакта са родитељима. Преферира странце или уопште не показује да има разлику у осећањима када је са родитељима и када је са непознатима.
  • Несигурна приврженост – амбивалентност – Обазриво у присуству странаца веома узнемирено када родитељ оде. Повратак родитеља не делује утешно на дете.
  • Дезорганизована/дезоријентисана приврженост – Показује мешавину избегавајућих понашања и пружања отпора. Дете „изгубљено“, збуњено, затворено у себе. Истовремено тражи близину, али и одвраћа поглед, испољавати страх од пружаоца неге, као и од непознатих особа. Често је присутно бизарно понашање, стереотипије.

Последице сигурне и несигурне привржености у детињству

Постоји значајна корелација између сигурне привржености у раном детињству и каснијег доброг социјалног функционисања, и између ране несигурне привржености и каснијих емоционалних тешкоћа и сметњи понашања

  • Студије поређења социјалног и психолошког развоја сигурно и несигурно привржене деце указале су на то да су

СИГУРНО ПРИВРЖЕНА ДЕЦА

  • много боље психосоцијално прилагођена,
  • успостављају хармоничне односе са одраслима и са децом, нарочито са блиским члановима породице и пријатељима,
  • кооперативнија су и складнија у односу са мајкама,
  • спремнија су да пруже утеху млађој браћи и сестрама и
  • вероватније је да ће имати добре пријатеље, 
  • мање је вероватно да ће бити пркосна према родитељима,
  • да ће се свађати са браћом и сестрама или да ће имати контролишући однос са пријатељима,
  • популарнија су код другова из школе, и ређе подложна виктимизацији, показују више саосећања за вршњаке и мање се упуштају у конфликте током игре.

Дакле

Дезорганизовани/дезоријентисани тип привржености, који се претежно налази код злостављане или занемариване одојчади, удружен је са озбиљним тешкоћама, касније у животу, у контролисању стреса и дисоцијативном понашању.

  • Он је најјачи знак упозорења за екстернализујуће проблеме понашања.
  • Изгледа да рана искуства тешког злостављања упућују децу на развојни пут који карактерише дезорганизована приврженост и дисфорија у периоду одојчета, супротстављајући и пркосни поремећаји средином детињства, а озбиљнији поремећаји владања и малолетничка делинквенција током адолесценције.
  • У историји особа са граничним поремећајем личности чести су подаци о раним траумама и злоупотреби и о поремећности ране привржености дезорганизованог типа.

Несигурна приврженост се више сагледава као фактор ризика за појаву психосоцијалне лоше прилагођености, а мање као поремећај. Многа деца са несигурном приврженошћу добро су прилагођена својој околини и код њих се не јављају било какви психијатријски проблеми. Треба се чувати поистовећивања припадности поједином типу привржености, било у детињству или одраслом добу, са психијатријском дијагнозом. Припадност поједином типу привржености само говори о вероватноћи да ће особе са несигурном приврженошћу теже излазити на крај са стресовима и тешкоћама у животу, док сигурна приврженост представља одређену снагу у суочавању са животним недаћама.

Поремећаји везивања у детињству (МКБ)

Ф94.1 РЕАКТИВНИ ПОРЕМЕЋАЈ ВЕЗИВАЊА У ДЕТИЊСТВУ: Трајне абнормалности у обрасцима социјалних односа које постоје мање или више у свим ситуацијама: изразита амбиваленција у социјалним одговорима (истовремено приближавање и одбојност) најуочљивија у ситуацијама промена: одвајања или поновног сусрета

  • Етиологија: физичко или психичко занемаривање и злостављање, честе промене хранитеља, институционални смештај.

Ф94.2 ДЕЗИНХИБИСАНИ ПОРЕМЕЋАЈ ВЕЗИВАЊА У ДЕТИЊСТВУ: дифузно, неселективно везивање према особама од којих траже утеху у тренутку стреса; лоше модулисане социјалне интеракције са непознатим особама, неспособност успостављања селективности у везивању.

  • Етиологија: недостатак прилике да се развију селективна везивања -несталност, честе промене старатеља током првих година живота, многобројне промене породичног смештаја, одрастање у институцијама.

Дијагноза и терапија

  • Симптоми поремећаја везивања могу да доведу до погрешне дијагнозе – па, тако детету уместо овог поремећаја може да буде дијагностикован АДХД.
  • Терапеути специјализовани за овакав поремећај раде са дететом и породицом или старатељима како би се развио однос привржености између њих, после чега може да се приступи решавању психолошких, емотивних и бихевиоралних проблема.
  • Један вид терапије је Theraplay (терапија игром) која користи различите активности како би пружиле висок ниво сензорне стимулације. Она се базира на интеракцији између детета и старатеља по “психобилошком принципу”.
  • Деца обично примају сензорне повратне информације као што су додир, призор, звук и мирис, од својих примарних старатеља током раног детињства. Уколико се то не догоди, она не добијају стимулус из своје околине како би развила емоционалну
    контролу. Суштина Тхераплаy је у томе да она стимулише десну страну мозга користећи контакт очима, додир, ритмичке покрете са примарним старатељем.

КАКО се понаша дете са поремећајем везивања? (наговештаји)

  • Недостатак савести
  • Немогућност да размишља о узроцима и последицама
  • Проблеми у исхрани – гута храну без жвакања, одбија да једе, једе чудне ствари, крије храну
  • Лагање
  • Краде ствари
  • Екстремна наклоност, чак и према странцима
  • Недостатак контроле импулса
  • Хиперактивно поанашање
  • Лоши односи са вршњацима
  • Лоша хигијена

С обзиром на то да обично не науче да верују одраслима у раном детињству, деца са поремећајем везивања не дозвољавају људима да их контролишу на било који начин, што доводи до проблема и по питању родитељства.

Таква деца су такође често манипулативна – наизглед су шармантна и веома су ангажована ван куће, док су у оквиру породице потпуно ван контроле.

Деца са поремећајем везивања сматрају да не могу да се ослоне на одрасле људе и препусте им да воде бригу о њима – осећање које су развили у најранијим годинама. Она верују да ће бити безбедна једино уколико држе родитеље и остале одрасле на дистанци, емотивно и физички их гурајући од себе.

Деца са поремећајем везивања често се осећају мање вредно и имају негативно мишљење о себи.

Поремећаји везивања и како поступити – кратко

Деца у породици

  • Пажљива процена породице због ризика за занемаривање и злостављања
  • Укључити читаву породицу у третман, ојачати породицу да се адекватно брине о детету
  • У случајевима занемаривања или злостављања размотрити потребу за издвајањем детета из породице

Деца у институцијама

  • Побољшање комуникације и блискости са стручним лицима која се брину о њима – смањење броја особа који се брину о једном детету уз повећање пажње и времена које се поклања сваком детету
  • Смештај у неку породицу кад год је могуће

Терапијски ефекат искуства – поремећаји везивања

Нови или стари односи који обезбеђују позитивније интеракције увек имају потенцијал да унапреде представу детета о себи. „Доживљена сигурност“ детета ће се повећати уколико његови пружаоци неге, а можда и друге одрасле особе које су детету важне, постану емоционално доступнији и осетљивији. Тада ће дете градити позитивније гледиште о себи, другим особама и емоционално подржавајућим и конструктивним вредностима односа. Другим речима, уколико се пружаоци неге и остале особе понављано понашају на начин којим се „обеснажују“ дечје менталне представе да су други људи недоступни и да она нису вољена, да се не могу волети и да су неспособна, долазиће до скромних померања унутрашњих радних модела од несигурних ка сигурнним.

Интервенција – поремећаји везивања

Интервенције могу бити усмерене пре свега на мењање аспеката доживљавања и понашања родитеља или детета. Многе интервенције су усмерене и на родитеље и на дете. По правилу, како дете постаје старије, фокус интервенција поступно се све више премешта са родитеља на дете. Превентивни рад са родитељима мале деце пројектован је тако да смањује излагање деце ризицима, док терапијски рад са старијом децом има за циљ да третира и модификује проблематично друштвено понашање детета које се већ развило као одговор на продужену изложеност високоризичној средини и односима. Показало се да је превентивни рад са малом децом и њиховим родитељима економичан и најделотворнији међу разним типовима интервенција.

Циљ интервенције – поремећаји везивања

Реорганизација образаца привржености путем нових односа који се успостављају током живота.

Промена околности и квалитета односа модификује унутрашње радне моделе и доведу до измена у путањама развоја детета, на боље или на горе.

Нови доживљаји ако су позитивни воде ка развојној прекретници у правцу позитивније путање (Rutter).

Школски живот, са својим богатим окружењем нових односа и задатака, нуди деци прилике да развију и успоставе нове, снажније и социјално вредније аспекте свога Ја. Таква искуства имају заштитни потенцијал.

Интервенције засноване на концептима теорије привржености имају за циљ да разбију несигурне радне моделе и унапреде заштитна дејства сигурне привржености и позитивних односа. Несигурни радни модели се могу померити ка сигурнијима путем три типа доживљавања:

  1. понављањем интеракција са људима који обеснажују раније стечене моделе;
  2. променама у односу са раним пружаоцима неге и
  3. снажним позитивним односима.

Компоненте – терапијски ефекат (нпр. код радне терапије или било које јасно структуриране активности)

Сензомоторна компонента

  • сензорна свесност и процесирање
  • перцептуално процесирање

Неуромускуларна компонента

  • рефлекси
  • обим покрета
  • мишићни тонус
  • снага, издржљивост
  • постура
  • груба моторика
  • праксија
  • моторна контрола
  • орална моторна контрола
  • фина координација

Когнитивна интеграција и когнитивна компонента – више функције

Оријентација, пажња, иницирање активности, завршавање активности.

Меморија, категоризација, просторна оријентација, решавање проблема.

Учење и генерализација.

Психосоцијалне вештине и психолошке компоненте

Социјалне интеракције и емоционално процесирање.

Вредности, интересовања, самоконцепт, обављање улога.

Интрперсоналне вештине, самоизражавање, реакције на тешкоће и промене у животу.

Организација времена и самоконтрола.

Литература

1. Ainsworth M. D. S., M. Blehar, E. Aters & S. Wall (1978): Patterns of attachment: a psychological study of the strange situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.

2. American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th. ed. Washington, DC: APA.

3. Belsky J. & T. Nezworski (1988): Clinical implications of attachment. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.

4. Bowlby J. (1969): Attachment and loss, Vol. I: Attachment, New York: Basic Books.

5. Bowlby J. (1973): Attachment and loss, Vol. II: Separation, anxiety and anger. New York: Basic Books.

6. Bowlby J. (1979): The making and breaking of affectional bonds. British Joumal of Psychiatry 130, 201-10, i 421-431.

7. Bowlby J. (1980): Attachment and loss, Vol. III: Loss, sadness and depression. New York: Basic Books

8. Bowlby J. (1988): A secure base: clinical applications of attachment theory. London: Hogarth Press.

9. Carlson V., D. Cicchetti, D. Bamett & K. Braunwald (1989): Finding order in disorganization: Lessons from research in maltreated infants’ attachments to their caregivers. U: D. Cicchetti & V. Carlson (ur.) Child maltreatment: Theory and research on the causes and consequences of child abuse and neglect. New York: Cambridge University Press.

10. Cichetti D., A. Nuechterlein & S. Weintraub (ur), (1990): Risk andprotective factors in development of psychopathology. Cambridge: Cambridge University Press.

11. Crittenden, P. (1992): Quality of attachment in the preschool years. Development and Psychopathology, 4, str. 209-241.

12. Cummings M., P. Davies, S. Campbell (2000): Developmental psychopatology andfamily process: theory, research and clinical implications. New York: The Guilford Press.

13. Eisenberg, L. (1995): The social construction of the human brain. American Journal of Psychiatry 152, str. 1563-75.

14. Fonagy, P., M. Steele, H. Steele, A. Higgit & M. Target (1994): The theory and practice of resilience (The Emmanuel Miller Memorial Lecture 1992), Journal of ChildPsychology andPsychiatry 35 (2), str. 231-57.

15. Greenberg M., D. Cicchetti & M. Cummings (1990): Attachment in preschool years: theory, research and interventions. Chicago: The University of Chicago Press.

16. Herman J. L. & B. A. van der Kolk (1987): Traumatic antecedents ofborderline personality disorder. U: B.A. van der Kolk (ur.) Psychological trauma, str. 111-126. Washington DC: American Psychiatric Press.

17. Herman J., J. Perry & B. A. van der Kolk (1989): Childhoodtrauma inborderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 146, str. 490-95.

18. Howe D., M. Brandon, D. Hinings & G. Schofield (1999): Attachment theory, child maltreatment andfamily support, A practice and assessment model. MacMillan Press Ltd.

19. Išpanović Radojković V. (2002): Neurobiologija rane afektivne vezanosti i mentalno zdravlje dece i mladih. Zbornik radova sa Prvog simpozijuma razvojne neurologije i psihijatrije, str. 37-44.

20. Išpanović Radojković V. (2003): Tretman u dečjoj psihijatriji iz perspektive teorije afektivne vezanosti. Zbornik radova sa Drugog simpozijuma razvojne neurologije ipsihijatrije, str. 9-16.

21. Main M. & R. Goldwyn (1984-94): Adult attachment scoring and classification system. Unpublished scoring manual. Dept. of Psychology, University of Califomia, Berkeley.

22. Mesulam M. M. (1998): From sensation to cognition. Brain br. 121, str. 1013- 1052.

23. McMillen, J. & G. Rideout (1996): Breaking intergenerational cycles: theoretical tools for social workers. Social Services Review September, str. 378-99.

24. Parkes C. M., J. Stevenson-Hinde & P. Marris (1991): Attachment across the life cvcle. Londion and NY: Routledge.

25. Prior V. & D. Glaser (2006): Understanding attachment and attachment disorders: theory, evidence andpractice. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers

Ostavi komentar

12 − 5 =